3. Formalne przeszukanie rejestrów

Formalne poszukiwanie dawcy szpiku ma miejsce wtedy, gdy dawcy szpiku proszeni są o poddanie się dodatkowym badaniom pod kątem wybranego pacjenta. Ośrodek transplantacyjny i pacjent na bieżąco są informowani o postępach w poszukiwaniach prowadzonych przez ośrodek koordynujący poszukiwania (OK). Cała procedura trwa do momentu oficjalnej rezygnacji wyrażonej przez OK. Ponieważ każdy ośrodek transplantacyjny ma swoje własne preferencje i doświadczenia związane z przeszczepami ważne jest, aby to właśnie ten ośrodek wybrał odpowiedniego kandydata na dawcę szpiku spośród najlepszych wskazanych przez OK.

Kryteria doboru najlepszego dawcy i biorcy mogą się różnić w poszczególnych ośrodkach, zawsze jednak muszą być one znane klinice przeszczepiaj1cej i pacjentowi. Niektóre kliniki wykonują przeszczep tylko w przypadku doboru dawcy w pełni zgodnego (6/6), inne, gdy jest również niepełna zgodność ( 5/6). W przypadku, gdy dawca jest zgodny w niepełnej liczbie antygenów, a wybrany przez chorego ośrodek transplantacyjny wykonuje jedynie przeszczepy od w pełni zgodnych dawców szpiku, pacjentowi powinno się umożliwić zmianę ośrodka transplantacyjnego.

Jeśli poszukiwania wykażą dawców szpiku zgodnych w antygenach HLA-A, -B, DR, etapem następnym jest potwierdzające typowanie antygenów HLA (Confirmatory Typing, niżej). Ośrodek transplantacyjny może również prosić o typowanie antygenów DR potencjalnych dawców, którym oznaczono tylko antygeny HLA-A i HLA-B.

Proces oznaczania antygenów HLA może trwać długo i być kosztowny, zależy to od liczby wykonanych badań zanim odpowiedni dawca zostanie znaleziony. Wiąże się z tym problem, na który należy zwrócić szczególną uwagę – możliwość wycofania się zadeklarowanego dawcy szpiku praktycznie na każdym etapie doboru. Powód wycofania się nie jest istotny i nie musi być ujawniony – każdy dawca ma do tego prawo, niezależnie czy nastąpiło to z powodu ciąży, choroby, nagłego wypadku, czy zmiany zdania. Tę wolę niedoszłego dawcy należy uszanować i nie może być absolutnie żadnej mowy o jakichkolwiek naciskach czy zmuszaniu do dawstwa szpiku nawet jeśliby jakimś cudem udało.

Takie ewentualności należy mieć na uwadze decydując się na typowanie: jednego, czy może od początku dwóch – trzech ewentualnych dawców, aby zabezpieczyć pacjenta przed konsekwencjami. Statystyczne ryzyko utraty dawcy wynosi około 30%, a decyzja o liczbie typowanych osób zależy od możliwości finansowych ośrodka zlecającego. Sprawy finansowe wiążące się ze strategią typowania powinny być ustalane na samym początku, aby uniknąć ewentualnych nieporozumień. Koszty typowania i doboru dawcy (-ów) ponosi zlecający, za wszystkich wytypowanych dawców niezależnie od wyników. Często, niestety, zdarza się, że wszyscy wyselekcjonowani do badań dawcy na poziomie alleli (czyli wyższych stopniach rozdzielczości typowania, zwykle w HLA klasy II) okazują się niezgodni z pacjentem. Wyników tych nie można przewidzieć, a w rejestrach ich z reguły nie ma, ponieważ dawcy typowani są do rejestru na poziomie niskiej rozdzielczości.

Co w takim razie należy robić, aby jednak dawcę dla chorego znaleźć; gdy nie ma już żadnego ratunku? Z naszych doświadczeń wynika, iż ponad 20% polskich pacjentów nie może liczyć na znalezienie w pełni zgodnego dawcy w żadnym z rejestrów BMDW. Do tych pacjentów zaliczają się oczywiście wszyscy zaklasyfikowani w grupie E tabeli poniżej, gdyż z założenia nie mają w świecie swojego odpowiednika (a przynajmniej nie został zidentyfikowany), oraz duża część z grupy D, gdy ten jeden jedyny możliwy dawca okazuje się, z różnych zresztą względów, niedostępny.

Pomijając kwestię przeszczepów haploidentycznych, ograniczonych właściwie do dzieci, widzimy dwie drogi poszukiwania dawcy w tej desperackiej sytuacji.

• 1. Poszukiwania dawcy wśród bliższej i dalszej rodziny. W przypadku braku dawcy szpiku wśród najbliższej rodziny pierwszym krokiem jest typowanie antygenów zgodności tkankowej dalszych jej członków. Dawcy z dalszej rodziny z jedn1 czy też dwiema akceptowalnymi niezgodnościami czasem się znajdują. Prawdopodobieństwo znalezienia takiego dawcy jest większe wtedy, gdy rodzina przez długi okres czasu zamieszkiwała dany rejon o w miarę ustabilizowanej populacji, i w której, w związku z tym, grupy poszukiwanych genów są tam częstsze niż gdzie indziej. Drzewo rodowe pomocne może być w opracowaniu strategii poszukiwań.
• 2. Druga możliwość, to dobór dawcy nie w pełni zgodnego.

Spis treści:

1. Oznaczanie antygenów HLA

2. Wstępne przeszukanie

3. Formalne przeszukanie rejestrów

4. Oznaczanie antygenów HLA-DR

5. Typowanie potwierdzające

6. Pobranie szpiku

7. Ramy czasowe